Gabriela de Carvalho, Achim Schmid und Johanna Fischer haben die Literatur zu Klassifikationen von Gesundheitssystemen untersucht. Das Team hat festgestellt, dass die bestehenden Typologien einen starken Global-North-Bias aufweisen und somit wichtige Merkmale der Gesundheitssysteme des Globalen Südens nicht erfassen können. Gabriela de Carvalho, die Erstautorin des in Global Social Policy veröffentlichten Papers, erläutert einige Details ihrer Ergebnisse und was diese für Wissenschaftler und politische Entscheidungsträger bedeuten.
Ihr habt die Literatur zu den bestehenden Klassifikationen von Gesundheitssystemen ausgewertet und festgestellt, dass diese kaum geeignet sind, um damit Forschung über den Globalen Süden zu betreiben. Was ist der Grund dafür?
Gabriela de Carvalho: Das Hauptziel unserer Forschung war die Auswertung der Literatur zur Typologie der Gesundheitssysteme und ihre Fähigkeit, die Besonderheiten der Gesundheitssysteme des Globalen Südens zu erfassen. Die Ergebnisse unserer Studie weisen auf die Grenzen verschiedener Merkmale bestehender Typologien hin: ihrer Abdeckung, der verwendeten Methoden und der Kriterien, auf denen sie aufbauen. Was die Abdeckung betrifft, so werden die Gesundheitssysteme der LMICs (Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen) in der Literatur nur selten berücksichtigt, da die klassifizierten Fälle im Verhältnis 1:5 aus Ländern des Südens und des Nordens bestehen. Was die Methoden anbelangt, so werden durch das übermäßige Zurückgreifen auf induktive Ansätze bei der Klassifizierung oft Länder ausgeschlossen, die sich nicht numerisch erfassen lassen. Gesundheitsstatistiken konzentrieren sich meist auf den Globalen Norden und enthalten erst in jüngster Zeit mehr Daten über Länder des Südens, was die Analyse von Regelungen jenseits der Länder mit hohem Einkommen erschwert. Die Verwendung induktiver Typologien zur Klassifizierung von Systemen kann zu schlecht abgesicherten Klassifikationen führen, insbesondere wenn die Studie darauf abzielt, ein Instrument für die Anwendbarkeit über ihre Stichprobe von Fällen hinaus zu schaffen. Im Hinblick auf die Kriterien und Merkmale, nach denen Gesundheitssysteme verglichen werden, werden dominante Merkmale von Gesundheitssystemen, die in den LMICs meist vorhanden sind, wie die Segmentierung des Systems für verschiedene Bevölkerungsgruppen, in vielen Typologien nicht berücksichtigt. Dies führt häufig zu Typologien, die die empirische Realität des Südens nicht erfassen.
In eurem Paper schreibt ihr, dass sich die Gesundheitssysteme in vielen Ländern des Globalen Südens sehr von denen des Globalen Nordens unterscheiden. Was sind die wichtigsten Punkte?
Gabriela de Carvalho: Alle Gesundheitssysteme, unabhängig vom Land, stehen vor zahlreichen Herausforderungen, und die aktuelle Pandemie hat dies noch deutlicher gemacht. Dennoch ist unbestreitbar, dass die Systeme des Globalen Südens mit noch größeren finanziellen und technischen Zwängen zu kämpfen haben. Neben größeren Disparitäten bei den Pro-Kopf-Ausgaben für die Gesundheitsversorgung, der Zahl der Gesundheitsfachkräfte und der Krankheitslast sind die LMICs stärker abhängig von internationalen Akteuren (transnationale Organisationen, INGOs und Drittländer), um ihre Systeme zu finanzieren, Dienstleistungen zu erbringen und sogar zu regulieren. Ein weiteres sehr wichtiges Merkmal vieler Gesundheitssysteme des Globalen Südens ist die Segmentierung, die Koexistenz verschiedener Systeme, die je nach Einkommen, sozialem Status und/oder Art der Beschäftigung auf unterschiedliche Bevölkerungsgruppen abzielen. In der Regel sind die Armen aufgrund ihres Ausschlusses von der formellen Beschäftigung Nutznießer der öffentlichen Dienstleistungen, während die oberen Schichten sozial und/oder privat versichert sind. Diese Schichtung führt zu weitreichenden gesundheitlichen Ungleichheiten, da öffentliche Dienstleistungen nur eine Grundversorgung bieten und Zusatzleistungen nur von denjenigen in Anspruch genommen werden können, die in der Lage sind, sie sich zu leisten.
Worin siehst du die Gründe dafür, dass diese Aspekte in der Klassifikationsliteratur bisher nicht ausreichend berücksichtigt wurden?
Gabriela de Carvalho: Im Allgemeinen glauben wir, dass sich die wissenschaftliche Forschung aufgrund der Datenverfügbarkeit, der finanziellen und technischen Ressourcen, der institutionellen Kapazitäten und des Interesses der Forscher noch immer auf die OECD-Länder konzentriert. Natürlich hat in den letzten Jahrzehnten eine Ausweitung der (Gesundheitssystem-)Forschung zu den LMICs stattgefunden, vor allem in Form von vertieften Fallstudien, aber sie hinkt im Vergleich zur Literatur des Globalen Nordens immer noch hinterher, insbesondere wenn es um einen systematischen Vergleich geht. Wenn die vielfältigeren Fälle nicht berücksichtigt werden, wird die Literatur weiterhin nur teilweise die empirische Realität abbilden und die "Unsichtbarkeit" der weniger untersuchten Länder und Regionen verstärken. Insbesondere für die Wissenschaft, die wir analysieren, ist klar, dass die Klassifizierung und die Entwicklung aussagekräftiger Typologien viel komplizierter ist, wenn es sich um Länder des Globalen Südens handelt. Die Gründe dafür variieren von der Segmentierung/parallelen (öffentlichen) Systemen, von Bevölkerungsteilen und/oder Gesundheitsdiensten, die den Märkten überlassen werden, bis hin zur Existenz weniger "ausgereifter" Systeme. Während die Systeme im Globalen Norden in gewisser Weise auch gemischt oder hybride Systeme sein können, ist es viel schwieriger, die Informationen zu verdichten und ein LMIC einem Idealtyp zuzuordnen.
Welche Folgen hat die Diskrepanz zwischen den bestehenden Klassifikationen in der Literatur und den im Globalen Süden existierenden Gesundheitssystemen - für die wissenschaftliche Forschung und für die Praxis/Politik?
Gabriela de Carvalho: Da sich die Literatur bei der Entwicklung von Klassifikationsinstrumenten häufig auf die Gesundheitssysteme des Globalen Nordens stützt, liegt die Vermutung nahe, dass die aus diesen Typologien resultierenden Modelle die Vorstellungen von Wissenschaftlern und politischen Entscheidungsträgern darüber, wie ein Gesundheitssystem aussieht - und aussehen sollte - stärker prägen und beeinflussen. Wir gehen davon aus, dass Beispiele aus Ländern mit hohem Einkommen (falsch) so interpretiert werden können, dass sie die "besten" Modelle oder "Benchmarks" darstellen, was zur Festlegung von Standards für andere Länder führen kann, ohne die besonderen und grundlegenden Merkmale der Gesundheitssysteme in den LMICs zu berücksichtigen. Dies könnte auch dazu führen, dass die Politikberatung nach den bekannten Typen modelliert wird. Für die wissenschaftliche Forschung könnte diese Nordorientierung neue Wissensproduktion behindern, die sich möglicherweise auf weniger analysierte Fälle konzentrieren könnte, da die Forschung dazu neigt, sich auf einflussreiche Werke zu konzentrieren und ungewohnte Fälle oder neue theoretische Überlegungen beiseite zu lassen.
Das gesamnte Paper (Open Access) lesen: Classifications of health care systems: Do existing typologies reflect the particularities of the Global South?
Mehr über die Arbeit von Gabriela de Carvalho, Achim Schmid, Johanna Fischer und des gesamten Projekt-A04-Teams:
Globale Entwicklungen in Gesundheitssystemen und in der Langzeitpflege als neues soziales Risiko
Kontakt:
Dr. Gabriela de Carvalho
Dr. Johanna Fischer
SFB 1342: Globale Entwicklungsdynamiken von Sozialpolitik
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